GUIDE — サブカルテ

歯科のサブカルテとは──書くこと・紙の困りごと・電子化の方法と注意点

「サブカルテ、どこ？」。診療の合間に、棚やユニットの引き出しを探した経験のある方は多いと思います。歯科医院のサブカルテは、診療録（カルテ）とは別に、医院が自分たちのために付けている記録やメモのことを指す言葉として使われています。法令で決まった書式ではないので、何を書くか、どう保管するかは医院ごとにばらばらで、紙のまま運用している医院も、タブレットに移した医院もあります。

この記事では、サブカルテに何を書くのか、診療録とどう書き分けるのか、紙のまま続けたときの困りごと、電子化する4つの方法の向き不向き、そして電子化するときに気をつけたい点を、歯科医師の立場で整理します。診療録の記載・保存や電子保存の考え方は、歯科医師法、保険医療機関及び保険医療養担当規則、厚生労働省のガイドラインの原文を確認して書いています。

サブカルテとは何か

サブカルテという言葉は、歯科医師法や保険のルールのどこにも出てきません。今回、歯科医師法と保険医療機関及び保険医療養担当規則の条文を確認しましたが、「サブカルテ」という名前で記載や保存を一律に定めた規定は見当たりませんでした。サブカルテは、医院が任意で付けている記録・メモの総称として使われている言葉です。ただし、名前がサブカルテでも、書かれた内容が診療録に記載すべき事項や療養の給付に関する記録に当たれば、その内容には保存義務がかかることがあります。この点は診療録との違いと書き分けで整理します。

そのため、医院によって中身はかなり違います。A4 の用紙に日付と処置内容を手書きしているところもあれば、治療計画のための歯式を書き込んだ紙、自費の相談内容をまとめたトリートメントコーディネーター（TC）のノート、受付の申し送りカードまで、「診療録には書かないが、次に診るときに見返したいもの」をまとめてサブカルテと呼んでいることが多いようです。この記事でも、その意味で使います。

サブカルテに何を書くか

サブカルテに決まった項目はありませんが、実際に医院で書かれているものを分けると、だいたい次の5つに収まります。

• 患者さんの希望と生活背景：「前歯だけは白くしたい」「来年に結婚式がある」「平日は18時以降しか来られない」「痛みに弱い」など。診療録には書きにくいが、次の説明の仕方を変える情報です。
• 説明した内容と、そのときの反応：どの選択肢を、どんな言葉で説明したか。患者さんが迷った点、持ち帰って考えると言った点。次回に同じ説明を繰り返さないための記録です。
• 治療計画のメモ：歯式の上に、これからやる処置・やっている処置・終わった処置を書き分けたもの。「次回は右下の根管治療の続き」のような、次回の予定もここに入ります。
• 見積もりと自費の相談の経緯：いつ、どの治療を、いくらで提示したか。保留中か、決まったか、断られたか。TC が面談した場合は、その面談の記録もここに入ることが多いです。
• 院内の申し送り：担当衛生士の交代時のメモ、予約変更の多い患者さんへの対応、家族の付き添いの有無など、受付やスタッフ間で共有したいこと。

共通しているのは、「書いた本人以外のスタッフが、次にその患者さんに会うときに読む」ことを前提にしている点です。だからこそ、誰がいつ書いたかが分かること、同じ患者さんの記録が1か所にまとまっていることが、内容と同じくらい大事になります。

診療録（カルテ）との違いと書き分け

サブカルテを整える前に、診療録に何が求められているかを押さえておくと、書き分けがはっきりします。条文をそのまま引きます。

歯科医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。（歯科医師法 第23条第1項）

前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する歯科医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その歯科医師において、五年間これを保存しなければならない。（同 第23条第2項）

保険診療では、これに加えて保険医療機関及び保険医療養担当規則（療担規則）が、診療録の様式と保存を定めています。保険医は「様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録」に記載し（第22条）、保険医療機関は療養の給付に関し必要な事項を記載した診療録を他の診療録と区別して整備し（第8条）、診療録は完結の日から5年間、それ以外の帳簿・書類その他の記録は完結の日から3年間保存します（第9条）。

ここから、書き分けの原則が出てきます。

1. 診療録に記載が求められる事項は、診療録に書く。サブカルテにだけ書いてあっても、診療録に記載したことにはなりません。
2. サブカルテは、診療録を補う「院内向けの記録」として扱う。患者さんの希望、説明のニュアンス、次回の段取り、自費の相談の経緯など、診療録の様式に収まりにくいものを置く場所です。
3. 両方に関係する事項（説明の内容など）は、診療録に書いたうえで、サブカルテには要点を書く。どの事項をどちらに書くかを院内で一度決めておくと、人によって書く場所が変わる、という混乱が減ります。

紙のサブカルテの困りごと

紙のサブカルテは、書くのが速く、ペン1本で済み、停電にも強い。それでも電子化を考える医院が増えているのは、日々の小さな手間が積み重なるからです。よく聞く困りごとを挙げます。

• 探す：患者さんをお通しする前に、棚やファイルから該当の1枚を探す。見つからないときは、前回の担当者に聞いて回る。
• めくる：「前回どこまでやったか」を知るために、何枚もめくる。古い記録ほど下に埋もれていく。
• 書き写す：見積もりの金額を紙から見積書に転記する、治療計画の歯式を書き直す。転記のたびに写し間違いの可能性が出る。
• 共有できない：紙は1枚しかないので、受付が持っていると診療室で見られない。分院や訪問先では見られない。
• 保管場所：患者数が増えるほど棚が埋まる。保存年数を決めていないと、処分もできず増え続ける。
• 読めない・消えない：筆跡が読めない、鉛筆が薄くなる、コーヒーをこぼす。逆に、書き間違いを消したあとが残る。

どれも1回あたりは数十秒の話ですが、1日に数十人を診る医院では、積み重なると無視できない時間になります。電子化で解決したいのは、この「探す・めくる・書き写す・共有できない」の4つであることが多いです。

電子化の4つの方法と向き不向き

サブカルテを電子化する方法は、大きく4つあります。どれが良い・悪いではなく、医院の規模、すでに使っている仕組み、スタッフの慣れによって合うものが違います。

4つは組み合わせることもできます。たとえば、過去の紙はスキャンして保存し、これからの分は専用アプリに書く、という移行のしかたです。

選ぶときの3つの問い

1. どこで書くか。ユニットの横で、患者さんを前にして書くなら、タブレットとペン（方法2・4）が向きます。診療後にまとめて書くなら、電子カルテの端末（方法3）やスキャン（方法1）でも回ります。
2. 誰が見るか。歯科医師・衛生士・受付・TC のうち、誰がどこから見るか。複数の端末で同じ記録を見る必要があるなら、共有のしくみが最初からあるもの（方法3・4）が楽です。
3. やめるとき、どうなるか。どの方法でも、書き出し（PDF や画像など、他のソフトでも開ける形）ができるかを、始める前に確かめておきます。

電子化するときの注意点

サブカルテは、名前で一律に規定された書類ではありませんが、中身は患者さんの病歴や治療の情報です。電子化すると、紙のときには起きなかった種類のリスク（端末の紛失、意図しない同期、アカウントの共有）が出てきます。注意点を5つに分けます。

1. 患者情報として扱う

個人情報保護法は、病歴を含む個人情報を要配慮個人情報と定めています（第2条第3項）。厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」は、診療録等の形態に整理されていない情報も個人情報に当たること、診療記録は媒体を問わず個人データに当たることを明記し、組織的・人的・物理的・技術的な安全管理措置を求めています。サブカルテも、紙でもタブレットでも、この扱いの対象になると考えておくのが安全です。

同ガイダンスは、医療情報システムを導入したり診療情報を外部に保存したりする場合は「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」によること、としています。そのガイドライン（第7.0版・令和8年6月）は、対象を「医療情報を含む文書全般」とし、法定の保存義務の有無を問わないと書いています。対象機関には歯科診療所も含まれます。また、セキュリティアップデートを含むサーバの保守を事業者に全て委託できている医療機関等は、「概説編」と「保守委託機関編」に対応すれば遵守しているものとみなす、という整理があり、専任のシステム担当者がいない小規模な医療機関がその典型として想定されています（事業者がセキュリティアップデートの責任を負うことが契約書や約款等に書かれている場合に限ります）。すべてを読み込むのは大変ですが、こうした入口が用意されていることは知っておくとよいと思います。

2. 端末とアカウントの管理

• 端末の紛失・盗難：タブレットには端末のパスコードをかけ、サブカルテのアプリにも別のロック（PIN や生体認証）があればかけておく。置き忘れに備えて、遠隔で端末を消去できる設定も検討する。
• 共有の範囲：誰がどの端末で見られるかを、医院が把握できる形にする。スタッフ個人のスマートフォンや個人アカウントで書くと、個人のクラウドに自動で同期されたり、退職後も手元に残ったりします。
• 退職・異動のとき：アカウントや端末の共有をやめる手順を、入職時に決めておく。あとから「誰がログインできるか分からない」状態になるのを防ぎます。

3. 院内の運用ルール

電子化しても、ルールがないと紙のときと同じ混乱が形を変えて残ります。決めておきたいのは次の点です。

• どの事項を診療録に、どの事項をサブカルテに書くか（書き分けの原則）
• 誰が書いてよいか。書いた人と日付が記録に残るようにする
• 略語や記号の統一。手書きなら、他のスタッフが読める書き方にする
• 修正のしかた。消して書き直すのか、追記するのか。あとから見て経緯が分かる形が望ましい

4. バックアップと書き出し

• 端末1台だけに保存される方法は避ける。端末が壊れた・なくなったときに、記録ごと失われます。
• クラウドに保存される方法でも、他のソフトで開ける形（PDF・画像など）で書き出せるかを確認し、節目ごとに医院の手元にも控えを残す。
• 解約・退会・機種変更の前に、書き出しを済ませる。やめたあとにデータが消える仕組みのサービスもあります。
• 紙から移行する期間は、しばらく紙と電子が並行します。いつから電子を正とするか、日付を決めておく。

5. 診療録と混ぜない

電子化すると、書く場所が1つの画面に集まるぶん、診療録に書くべき内容をサブカルテだけに書いてしまいやすくなります。電子化の前に書き分けを決め、サブカルテは「診療録を補う院内の記録」という位置づけを崩さないことが、結局いちばんの注意点です。

サブカルテについてよくある質問

紙のサブカルテを、そのまま iPad に

「歯科サブカルテ&コンサルくん」は、この記事の「4. 専用アプリ」にあたる、歯科医院向けのサブカルテアプリです。手書きのカルテメモ、歯式で見る治療計画、自費の見積書・同意書・成約管理を、同じ患者の記録にまとめます。サブカルテは患者10人まで無料で、月額 ¥4,980・年額 ¥49,800 のプランがあります。同意書・承諾書の作成と電子サインは、書類として保存される性質上、有料プランの本契約後にご利用いただけます（無料トライアル中は対象外です）。

※ 歯科医院の業務支援を目的としたツールで、医療機器ではありません。アプリの記録は院内の補助的な記録（サブカルテ）であり、診療録（カルテ）に代わるものではありません。

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