GUIDE — サブカルテ

歯科のサブカルテの書き方と記載例──日付と記入者・事実と見立ての分け方・訂正のしかた

サブカルテは、書いた本人ではなく、次にその患者さんに会うスタッフが読む記録です。だからこそ、書き方が人によってばらばらだと、読み手が迷います。

「いつ、誰が書いたのか分からない」「本人の言葉なのか、書いた人の印象なのか分からない」「略語が読めない」——どれも、紙でも電子でも起こります。

この記事では、サブカルテの書き方を、院内でそろえておきたい7つのことと記載例で整理します。サブカルテとは何か、何を書くか、診療録との書き分けは「歯科のサブカルテとは」で解説しています。

サブカルテの書き方そのものを定めた公的な資料は見当たらないため、この記事では、診療記録について厚生労働省の指針や厚生局の指導資料が示している考え方を足場にしています。

院内でそろえたい7つの書き方

1. 日付と記入者を、毎回残す

1つの用紙に何人もが書き足していくのがサブカルテです。書いた日付と記入者（歯科医師・歯科衛生士・受付・TC など）が分からないと、その記録がいつの時点の話で、誰に確かめればよいのかが分かりません。

厚生局の指導資料は、保険診療の診療録について、診療の都度遅滞なく書くこと、記載した保険医が署名または記名押印すること、訂正・追記した者と日時が分かるようにすることを求めています。サブカルテも、同じ考え方で日付と記入者を残しておくと迷いません。

2. 患者さんの言葉・見たこと・見立てを分ける

「痛みに弱い」と書いてあっても、本人がそう言ったのか、書き手がそう感じたのかで意味が変わります。患者さんの言葉は「」でそのまま書き、見たこと（表情や様子）と、書き手の見立て（「〜と考える」「〜の可能性」）は分けて書きます。

読み手が、どこまでが事実でどこからが判断かを区別できるようにするためです。

3. 誰から聞いたかを書く

付き添いの家族や紹介元から聞いた話は、本人から聞いた話と分けて「長女さんより」「紹介元の内科より」のように書きます。厚生労働省の「診療情報の提供等に関する指針」は、家族などが提供した情報を、その人の同意なく患者さんに提供することで人間関係が悪化するおそれがある場合を、診療情報の提供を拒みうる例に挙げています。

誰からの情報かが書いてあれば、あとで扱いを判断しやすくなります。

4. 読まれることがありうる前提で書く

サブカルテという名前だけで、開示請求の対象から外れるとは言えません（後述）。メモに書いた情報でも個人情報に当たることは、ガイダンスのQ&Aがはっきり書いています。

「クレーマー」「わがまま」のように人柄を決めつける言葉は使わず、「予約の変更が3回続いた」「説明の途中で質問が多かった」のように、起きたことを書きます。そのほうが、次に読むスタッフにも対応の手がかりになります。

5. 略語は院内の一覧でそろえる

診療録とレセプトで使える略称は、厚生労働省の通知（令和8年3月27日 保医発0327第3号）に一覧があります。厚生局の指導資料は、診療録で独自の略称を使っている例を指摘しています。

この一覧は診療録とレセプトのためのもので、サブカルテ向けの公的な略語の一覧は見当たりませんでしたが、サブカルテでも通知の略称を基本にし、それ以外に院内で使う略語（「次回」「TBI」など）は一覧にしてスタッフで共有しておくと、誰が読んでも同じ意味になります。

6. 訂正は消さずに、誰がいつ直したか分かるように

「診療情報の提供等に関する指針」は、診療記録の訂正は、訂正した者・内容・日時等が分かるように行い、字句などを不当に変える改ざんは行ってはならない、としています。厚生局の指導資料は、保険診療の診療録について、消せるペンや鉛筆を使わないこと、修正液を使わず二重線で下の文字が読めるように訂正することを挙げています。

• 紙：二重線で消して読める状態にし、横に正しい内容・日付・訂正した人を書く
• 電子：手書きアプリの消しゴムや取り消しは、消す前の内容が残らないことがあります。書き間違いは消しゴムで消すのではなく、線で消して書き直す、日付と記入者を添えて追記する、という院内のルールにそろえておくと、あとから経緯をたどれます

7. 診療録に書くべきことは、サブカルテだけにしない

サブカルテにだけ書いても、診療録に記載したことにはなりません。たとえば歯科医師法施行規則第22条は、美容を目的とする処置や治療を行う場合、「患者の主訴及び希望する治療の内容」を診療録の記載事項に含めています。

厚生局の指導資料には、保険診療から保険外診療に移行した場合はその旨を診療録に記載する、という指摘もあります。サブカルテには、こうした事項を診療録に書いたうえで、説明の仕方を変えるための背景やニュアンスを補って書きます。

分類ごとの記載例

「歯科のサブカルテとは」で挙げた5つの分類ごとに、記載例を載せます。患者さん・スタッフ・内容はすべて架空のものです。

「迷いやすい書き方」は、いつ・誰が書いたか、本人の言葉か書き手の印象かが分からない例です。記載例は、この記事の7つの書き方に沿って書き直したもので、サブカルテに書く補助的なメモの抜粋です。診療録に記載すべき事項は別に記載します。説明の内容や治療の選択肢をすべて書き出した例ではありません。

院内の申し送りの例で「本人に確認済み」と書いているのは、医療・介護ガイダンスが、病状の説明をする家族などの対象者を、あらかじめ本人に確認して同意を得ておくことが望ましいとしているためです。

書き方に気をつけたい情報

個人情報保護法は、病歴、信条（思想や信仰）、社会的身分、障害があることなどを含む個人情報を「要配慮個人情報」として、取得や第三者への提供に原則として本人の同意を求めています。個人情報保護委員会のガイドラインは、病院等を受診したという事実そのものも要配慮個人情報に当たるとしています。

サブカルテに書く患者さんの記録の多くは、もともとこの扱いを受ける情報です。

• 生活背景は、診療や説明に必要な範囲で：通院できる時間帯、付き添いの有無、説明で気をつけることなど、次の診療に役立つことに絞ります。宗教や思想などの信条は要配慮個人情報に当たるため、診療上の必要（食事や処置への配慮など）がある場合に、その必要が分かる形で書きます
• 単独では要配慮に当たらないものもある：ガイドラインは、単純な国籍や、職業・学歴だけの情報は、それだけでは人種や社会的身分に当たらないとしています。ただし、どれも患者さんの個人情報であることに変わりはありません
• 書いた記録の置き場所：要配慮個人情報を含む個人データの漏えい等は、発生したおそれがある場合も含めて、原則として個人情報保護委員会への報告と本人への通知の対象になります（除外の条件などはガイダンスⅣ8で確認してください）。紙は持ち出さない、電子は医院の管理下の端末で使う、という基本は「電子化するときの注意点」で解説しています

患者さんから「見せてほしい」と言われたら

個人情報保護法第33条は、本人が、自分が識別される「保有個人データ」の開示を請求できることと、開示しないことができる場合（本人や第三者の生命・身体・財産その他の権利利益を害するおそれがある場合など3つ）を定めています。「診療情報の提供等に関する指針」は、患者さんから診療記録の開示を求められた場合は、原則として応じなければならないとしています。

• サブカルテが対象になるか：指針の「診療記録」は、診療録、処方せん、エックス線写真、紹介状などを例に挙げたうえで「その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録」としています。サブカルテやメモを名指しした記載は、今回確認した範囲では見当たりませんでした。
  ただし、サブカルテという名前だけで開示の対象外とは判断できません。個人情報保護法の「保有個人データ」（体系的に整理して検索できる形で持ち、医院が開示や訂正などの権限を持つ個人データ）や、指針の「診療記録」に当たるかを、記録の内容と管理のしかたに照らして確認します
• 関係する記載：医療・介護ガイダンスのQ&Aは、メモ等に記載されている情報でも、特定の個人を識別できれば個人情報に当たるとしています。また、電子カルテの付箋や加筆修正の履歴に記録された情報も、開示請求の対象になりうるとしています
• 書き手の判断が書いてあっても：ガイダンスは、診療録に医師の判断や評価が含まれていることを理由に、開示を拒むことはできないとしています
• 手続き：請求の理由を尋ねたり書かせたりすることは不適切とされています。開示しないことができる場合に当たるかもしれないときは、院内の検討委員会等で検討することが望ましいとされています

サブカルテの書き方についてよくある質問

紙のサブカルテを、そのまま iPad に

「歯科サブカルテ&コンサルくん」は、歯科医院向けのサブカルテアプリです。患者さんごとの罫線つきの用紙に、行ごとに日付を入れて、iPad とペンで手書きできます。

歯式で見る治療計画、来院ごとの診療記録、自費の見積書・同意書・成約管理も、同じ患者さんの記録にまとめられます。サブカルテは患者10人まで無料で、月額 ¥4,980・年額 ¥49,800 のプランがあります。

同意書・承諾書の作成と電子サインは、書類として保存される性質上、有料プランの本契約後にご利用いただけます（無料トライアル中は対象外です）。

※ 歯科医院の業務支援を目的としたツールで、医療機器ではありません。アプリの記録は院内の補助的な記録（サブカルテ）であり、診療録（カルテ）に代わるものではありません。訂正の残し方などの書き方は、この記事を参考に院内のルールとして決めてください。

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